Rheuma-Therapie bei Dr. Thomas von Rothkirch in Hamburg

Was heißt Rheuma?

Bevor ich Ihnen als Orthopäde und Rheumatologe die Therapiemöglichkeiten bei Rheuma in unserer Praxis in Hamburg darlege, ist es zunächst notwendig, den Begriff Rheuma zu klären. Beinahe jeder versteht etwas anderes darunter. Das Wort Rheuma entstammt dem Griechischen und bedeutet Fließen; man kann darunter einen fließenden, d.h. in der Lokalisation wechselnden Schmerz verstehen. In der heutigen medizinischen Definition umfasst Rheuma alle schmerzhaften Erkrankungen, die am Bewegungsapparat vorkommen können, also ein Begriff, der denkbar unscharf ist. Grundsätzlich ist eine Unterscheidung zwischen entzündlich- und degenerativ-rheumatischen Erkrankungen sinnvoll. Die Gruppe der entzündlich rheumatischen Erkrankungen und deren Häufigkeit in der Bevölkerung ist in der nachfolgenden Grafik dargestellt. Hier steht die rheumatoide Arthritis, das klassische entzündliche Gelenkrheuma, an erster Stelle.

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Bild 1

Wenn auch viele Menschen keine klare Vorstellung vom Begriff Rheuma haben, so dürften die meisten darunter doch eine Gelenkentzündung verstehen, die zu Deformierungen führt. Die Behandlung von Patienten mit einer solchen Erkrankung, d.h. insbesondere der rheumatoiden Arthritis ist ein Schwerpunkt meiner ärztlichen Tätigkeit. Grundlegende Informationen über die anderen in der Grafik aufgeführten Krankheitsbilder können Sie über die Rheumaliga (www.rheuma-liga.de) oder die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (www.dgrh.de) erhalten.

Charakteristika des entzündlichen Gelenkrheumas

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Bild 2

An erster Stelle dieser Krankheitsgruppe steht, wie erwähnt, die rheumatoide Arthritis. Die wichtigsten Symptome dieser Erkrankung sind Schmerzen und Schwellungen mehrerer Gelenke und zwar besonders der Fingergelenke (Fingergrund- und Mittelgelenke, Bild 2) meist beider Hände. Häufig sind aber auch Handgelenke, Zehengrund-, Knie-, Hüft-, Schulter- und Ellbogengelenke betroffen. Man spricht auch von einer Polyarthritis (poly=viel, Arthritis=Gelenkentzündung). Neben Gelenken sind zusätzlich oft auch Sehnenscheiden (gut sichtbar am Handrücken) und Schleimbeutel (besonders Ellbogen) betroffen. Die Schmerzen sind unmittelbare Folge der Gelenkentzündung. Fast immer sind die Entzündungswerte im Blut erhöht (Erhöhung der Blutsenkung und des C-reaktiven Proteins, abgekürzt CRP).

Der Rheumafaktor spielt für die Diagnosefindung nur eine geringe Rolle, da nämlich viele Menschen, die nicht unter einer rheumatoiden Arthritis leiden, einen positiven Rheumafaktor haben können und andererseits nur höchstens 80 % der Rheumatiker Rheumafaktor-positiv sind. Viel spezifischer ist dagegen das Anti-CCP (heißt: Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Polypeptid). Fast jeder, bei dem dieser Wert im Blut erhöht ist, leidet unter einer rheumatoiden Arthritis oder unterliegt einem hohen Risiko, daran zu erkranken.

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Bild 3

Bei etwa 20 % der Erkrankten treten sog. Rheumaknoten auf (überwiegend an den Ellbogen, Bild 3). Ursache der rheumatoiden Arthritis und zahlreicher anderer entzündlich rheumatischer Gelenkerkrankungen ist eine Störung im Abwehrsystem (Immunsystem) des Körpers. Ohne Behandlung kommt es bei den meisten entzündlichen Gelenkerkrankungen (insbesondere der rheumatoiden Arthritis, der Psoriasisarthritis und dem Morbus Bechterew, sofern hier neben der Wirbelsäule auch periphere Gelenke entzündet sind) zu Zerstörungen der befallenen Gelenke, wie dies in Bild 4 schematisch dargestellt ist.

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Bild 4

Dabei wuchert die geschwollene Gelenkinnenhaut über und unter den Knorpel und zerfrisst den Knochen, wobei es zu kraterförmigen Vertiefungen am Gelenkrand und zur Bildung von Hohlräumen (Zysten) und schließlich zu Deformierungen kommt. Durch die Aggressivität der entzündlich veränderten Gelenkflüssigkeit wird zudem der Knorpel angegriffen, der hierdurch immer dünner wird. Ähnlich wie Gelenke können bei Vorliegen von Sehnenscheidenentzündungen auch Sehnen zerstört werden. Zu betonen ist jedoch, dass die genannten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sehr unterschiedlich verlaufen können. Das Spektrum reicht von sehr milden Formen, bei denen es nur zu minimalen Veränderungen kommt, bis hin zu schwersten Verläufen mit massiven Veränderungen der Gelenke innerhalb von Monaten.

Häufig kommt es zu typischen Gelenkdeformierungen besonders an den Händen und Vorfüßen (Bild 5a, 6a und 7a)

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Bild 5a
rheuma 6a
Bild 6a
rheuma 7a
Bild 7a

Therapie des entzündlichen Gelenkrheumas

Die wesentlichen Ziele der Rheumatherapie liegen in der Verringerung der Entzündung und der möglichen Gelenkzerstörungen, natürlich aber auch der Schmerzen, die ja direkte Folge der Entzündung sind. Dies gelingt bei vielen Patienten. Allerdings ist es in der Regel erforderlich, zeitlebens Medikamente einzunehmen. Bei Krankheitsverläufen, die initial sehr schmerzhaft sind, ist als erstes Cortison sehr sinnvoll, das kurzfristig in hoher Dosierung verabreicht wird (sog. Cortisonstoß). Aufgrund seiner überragenden entzündungshemmenden Wirkung kann Cortison so fast immer nach wenigen Tagen die Schmerzen und auch die Schwellungen beseitigen. Es darf aber aufgrund der Gefahr von Nebenwirkungen nur kurzzeitig hochdosiert eingenommen werden. Parallel dazu ist immer eine sogenannte Basistherapie notwendig, womit die Entzündung oft dauerhaft verringert werden kann und Nebenwirkungen seltener sind als bei Cortison. Folgende Medikamente kommen vorwiegend in Betracht:

  1. Bei milden Krankheitsformen reicht gelegentlich das Malariamittel Chloroquin (z.B. Quensyl oder oder Resochin) oder die Substanz Sulfasalazin (z.B. Azulfidine oder ...).
  2. Bei mittleren und schweren Krankheitsformen werden Methotrexat (z.B. MTX, Metex oder Lantarel) oder Leflunomid (Arava) eingesetzt.
  3. Bei Versagen der genannten Medikamente eignen sich Substanzen, mit denen sogenannte Entzündungsbotenstoffe, vorwiegend der Tumornekrosefaktor-Alfa (TNF-Alfa) gehemmt werden (z.B. Humira, Enbrel oder Remicade). Bei diesen Mitteln handelt es sich um sogenannte Biolgika, die vorzugsweise in Kombination mit Methotrexat eingesetzt werden. Eine „Heilung“, d.h. ein weitgehender Rückgang von Entzündung und Schmerz und die Verhinderung von Gelenkzerstörungen, lässt sich bei Verabreichung eines TNF-Alfa-Blockers in Kombination mit Methotrexat im Idealfall bei ca. 50 % der Erkrankten erreichen. Führen Medikamente nicht nicht zum Abklingen der Entzündungen, gibt es folgende weitere Behandlungsmöglichkeiten. So lässt sich die entzündlich geschwollene Gelenkinnenhaut oft mit radioaktiven Stoffen angehen, die ins Gelenk gespritzt werden (sogenannte Radiosynoviorthese, kurz RSO). Hierdurch wird die Gelenkinnenhaut zerstört. Nach ca. 6 Wochen hat sich die Schleimhaut neu gebildet, weist aber einen geringeren Entzündungsgrad auf als zuvor (Erfolgschance: ca. 60%). Eine ähnliche Wirkung, allerdings mit deutlich größerer Erfolgsaussicht (ca. 85 %), hat die operative Entfernung der Gelenkinnenhaut (Synovektomie). An Schulter-, Ellbogen-, Hand-, Knie- und oberem Sprunggelenk kann ein solcher Eingriff meist minimalinvasiv (arthroskopisch) erfolgen.
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Bild 5b
rheuma 6b
Bild 6b

Wenn Gelenke deformiert oder zerstört sind, ist Hilfe nur mit operativen Mitteln möglich. So können Gelenke ersetzt und Fehlstellungen korrigiert werden (Bild 5b, 6b und 7b), wodurch schwere Funktionsstörungen und Schmerzen zu beseitigen sind. Insbesondere bei Operationen an der Hand ist die Korrektur von Fehlstellungen mit sehr großem Aufwand verbunden, da neben dem Ersatz zerstörter Gelenke an jedem Finger komplizierte Verlagerungen von Muskeln und Sehnen notwendig sind. Derartige Eingriffe erfordern langjährige Erfahrung in der Handchirurgie und der speziellen Rheumachirurgie. Nicht weniger anspruchsvoll ist ein Operationsverfahren, das als Arthroplastik (heißt: Gelenkumformung) bezeichnet wird. Dies bedeutet, dass zerstörte Gelenkbereiche entfernt und neue Gelenkflächen geschaffen werden.

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Bild 7b

An bestimmten Gelenken sind bei schmerzhaften Gelenkschäden Versteifungen sinnvoll, was zu einer wesentlichen Verbesserung der Belastbarkeit führt. Dies ist dadurch verständlich, dass die für diese Behandlung in Frage kommenden Gelenke, die sich an der Hand- oder der Fußwurzel befinden, von Natur aus nur wenig beweglich sind. Ihre Versteifung wird daher nicht als Funktionsverlust empfunden, die Beseitigung der vorherigen Schmerzen bedingen aber eine erheblich bessere Belastbarkeit. Beispiele hierfür finden Sie im Abschnitt Hand und Fuß (s. auch Handerkrankungen und Fußerkrankungen). Die genannten Behandlungsprinzipien des Gelenkersatzes, der Versteifung oder der Umformung werden in ähnlicher Weise auch bei arthrosebedingten Gelenkschäden durchgeführt.