Schultererkrankungen

Eine vollständige und ausführlichere Darstellung der häufigsten Erkrankungen der Schulter finden Sie in meinem Buch über Schultererkrankungen, das ich kürzlich veröffentlicht habe.

Besonderheiten der Schulter

Das Schultergelenk hebt sich durch einige Besonderheiten von allen anderen Gelenken unseres Körpers ab: Es ist – neben dem Hüftgelenk – das einzige Kugelgelenk unseres Körpers (Bild 1).

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Bild 1

Es ist unser beweglichstes Gelenk und hat - anders wie das Hüftgelenk - eine im Verhältnis zum Oberarmkopf kleine Pfanne, die den Kopf nicht umschließt, so dass die Schulter durch Weichteilgewebe stabilisiert (Bild 2) werden muß. Dieser Umstand macht die Schulter aber anfällig für Luxationen (Verrenkungen). 

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Bild 2

Wichtige anatomische Strukturen sind der Oberarmkopf, die Pfanne (Bild 1), die Gelenkkapsel, die Gelenklippe (labrum glenoidale), die Rotatorenmanschette, der Schleimbeutel unter dem Schulterdach (bursa subacromialis), die lange Bicepssehne (Bild 2) und das Schultereckgelenk (Bild 1). Umschlossen wird das Schultergelenk vom Deltamuskel (Bild 1). Der Deltamuskel und der obere Teil der Rotatorenmanschette dienen zur Armabspreizung, die Rotatorenmanschette dient zusätzlich zur Drehung des Arms nach innen und außen.

Das Impingement-Syndrom

„Impinge“ kommt aus dem Englischen und bedeutet anstoßen. „Impingement-Syndrom“ würde also bedeuten, dass etwas an der Schulter anstößt und zwar der große Oberarmhöcker gegen das Schulterdach beim Abspreizen des Arms, was zu Schmerzen führt. Dass der große Oberarmhöcker tatsächlich am Schulterdach anstößt, ist äußerst selten und nicht die eigentliche Ursache des an sich häufigen Impingement-Syndroms. Als Impingement bezeichnet man in erweitertem Sinne die Schmerzentstehung beim Abspreizen des Arms. Der Schmerz wird dann durch eine örtliche Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach (die Bursitis subacromialis) ausgelöst (Bild 3 und 4).

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Bild 3
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Bild 4
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Bild 5

Ein weiteres Merkmal des Impingement-Syndroms ist, dass der Schmerz nicht nur beim Abspreizen des Arms, sondern häufig in Ruhe, besonders nachts auftritt. Die häufigsten Ursachen der Schleimbeutelentzündung sind ein Engpaß unter dem Schulterdach, Verschleißveränderungen an der Oberfläche der Rotatorenmanschette, die Kalkschulter und ein Riss der Rotatorenmanschette. Als konservative Therapie hat sich die Injektion eines Cortisonpräparats in den Schleimbeutel sehr bewährt. Cortison beseitigt die Entzündung, wodurch auch die Schmerzen verschwinden. Das Prinzip der operativen Behandlung des Impingement-Syndroms besteht in der Entfernung des entzündeten Schleimbeutels und einer Acromioplastik (Bild 5). Unter dieser OP versteht man eine Umformung des Schulterdachs, des Acromion, von dessen Unterseite etwas Knochen abgeschliffen wird, wodurch sich der subacromiale Raum vergrößert. Hierdurch wird das erneute Auftreten von Reizzuständen vermieden. Die Entfernung des Schleimbeutels führt zur raschen Schmerzbeseitigung.

Die Kalkschulter

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Bild 6

Bei der Kalkschulter hat sich Kalk in der Rotatorenmanschette gebildet (Bild 6). Am häufigsten tritt der Kalk in der obersten Sehne, der Supraspinatussehne, auf. Ursache der Kalkbildung ist nicht ein Verschleiß, also keine Folge des Alterns, sondern ein aktiver Prozess, indem Sehnenzellen die Fähigkeit erlangen, Kalk zu produzieren. Man unterscheidet eine chronische von einer akuten Kalkschulter. Bei der chronischen Kalkschulter bestehen nicht immer Schmerzen, d.h. es kommt vor, dass der Kalk nicht zu einer entzündlichen Reizung des benachbarten Schleimbeutels führt. Meistens bestehen bei der chronischen Kalkschulter aber Beschwerden, die denen beim Impingement-Syndrom gleichen. Je nach Ausprägung der Schmerzen kann man eine konservative oder operative Behandlung durchführen. Als konservative Therapie kommt auch hier eine Cortisoninjektion in den Schleimbeutel oder auch eine Stoßwellentherapie in Betracht. Die Stoßwellentherapie besteht in einer sehr energiereichen Ultraschallstrahlung, wodurch der Kalkherd aufgelöst werden kann. Die operative Therapie besteht in der arthroskopischen Entfernung des Kalkherds unter Sicht (Bild 7), was eine annähernd 100-prozentige Erfolgschance hat.

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Bild 7

Die akute Kalkschulter ist gekennzeichnet durch plötzliche massive Verstärkung der Beschwerden. Der Arm ist dann schmerzbedingt nicht mehr beweglich. Diese akute Phase hält einige Tage an und klingt dann langsam ab. Grund der Schmerzverstärkung ist ein Auflösungsprozess des Kalks. Er verflüssigt sich und wandert dann durch die Rotatorenmanschette entweder in die angrenzende Bursa subacromialis oder ins Schultergelenk. Die äußerst schmerzempfindlichen Schleimhäute dieser Bereiche eintzünden sich massiv, was die Intensität der Schmerzen erklärt. Nach ca. 3-4 Wochen lässt sich der Kalk nicht mehr nachweisen, die Beschwerden verlieren sich dann auch ohne Therapie in der Regel vollständig.

Riss der Rotatorenmanschette

Die Rotatorenmanschette kann an verschiedenen Stellen reißen. Am häufigsten ist die obere Sehne, die Supraspinatussehne, betroffen (Bild 8). Ursache ist meist ein Verschleiß der Sehne, wobei oft schon eine Alltagsbelastung wie das Anheben einer Bierkiste zu einem Sehnenriss führt. Eine gesunde Rotatorenmanschette kann nur durch erhebliche Krafteinwirkung zerreißen. Infolge der Unebenheiten der gerissenen Sehnenoberfläche entwickelt sich eine Schleimbeutelentzündung, was zu den Symptomen des „Impingement-Syndroms“ führt. Eine spontane Heilung gibt es nicht. Das heißt, die Rissstelle kann nicht von alleine zusammenwachsen, da die Muskeln, die mit der Sehne verbunden sind, das gerissene Sehnenende ein Stück wegziehen, wodurch eine Lücke entsteht, die nicht durch Narbenbildung überbrückt wird. Die konservative Behandlung erfolgt in gleicher Weise wie die bei einer Schleimbeutelentzündung. Kommt es hierdurch zu keiner Besserung, muss operiert werden. Die gerissene Sehne kann arthroskopisch oder im Rahmen einer „offenen“ repariert werden. Bei größeren Rissen ist es nach meiner Erfahrung sinnvoll, eine offene Operation durchzuführen, womit die Wiederherstellung der Sehne handwerklich sicherer und mit kürzerer Narkosezeit gelingt. Hierbei muss im natürlichen Ansatzbereich der Sehne am Knochen eine Vertiefung angebracht werden. Die Sehne wird dann über Nähte, die durch den Knochen gezogen werden, befestigt (Bild 9). Auf diese Weise sind die Voraussetzungen für eine Sehnenheilung geschaffen, da aus dem gut durchbluteten Knochen neues Gewebe in die schlecht durchblutete Sehne hineinwachsen und diese so stabilisieren kann. Die Heilungszeit der Sehne beträgt mindestens 6 Wochen. In dieser Phase darf der operierte Arm nicht aus eigener Kraft angehoben werden, da sonst die genähte Rotatorenmanschette wieder reißen würde. Die Nachbehandlung nach einem solchen Eingriff ist also sehr aufwendig und erfordert vom Patienten viel Disziplin und vom behandelnden Arzt entsprechend viel Erfahrung und regelmäßige Kontrollen.

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Bild 8
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Bild 9

Schultersteife

Am Schultergelenk kommt es relativ häufig zu einer Einsteifung. Man unterscheidet eine „primäre“ von einer„sekundären“ Schultersteife. Für die primäre Schultersteife gibt keine eigentliche Ursache. Sie kommt gewissermaßen aus „heiterem Himmel“. Sie wird deshalb auch „idiopathische“ Schultersteife genannt (idiopathisch = „von selbst entstanden“). Eine andere Bezeichnung ist „frozen shoulder“ (eingefrorene Schulter), da die Schulter steif ist, als wäre sie eingefroren. Die „sekundäre“ Schultersteife entsteht als Folge längerer Ruhighaltung, z.B. aufgrund von Schmerzen (z.B. bei einer Kalkschulter oder einem Rotatorenmanschettenriss) oder nach einer Operation. Zu Beginn der primären Schultersteife bestehen für einige Wochen unangenehme dumpfe Schmerzen in der Schulter, deren Beweglichkeit sich zunehmend verringert, während die Schmerzen langsam wieder zurückgehen. Die Bewegungseinschränkung äußert sich darin, dass der Arm kaum 90° angehoben werden kann, der Griff zum Nacken (sog. Nackengriff) und hinter den Rücken (sog. Schürzengriff) sind nicht mehr möglich. Bei der sekundären Schultersteife steht von vornherein die Bewegungseinschränkung, weniger der Schmerz im Vordergrund. Bei der primären Schultersteife sind in der Anfangsphase schmerzlindernde Medikamente (in Tablettenform) oder auch Injektionen mit Cortison in das Schultergelenk hilfreich. Für einige Wochen kann der Versuch einer krankengymnastischen Behandlung gemacht werden, wodurch sich die Bewegungseinschränkung langsam normalisieren kann. Bei der sekundären Schultersteife steht die krankengymnastische Bewegungstherapie im Vordergrund. Beide Formen der Schultersteife können nach erfolglosem Versuch einer krankengymnastischen Behandlung operiert werden. Eine Form der OP ist denkbar einfach und besteht in einer sogenannten Mobilisation der Schulter in Narkose. In einer kurzen Narkose wird das Gelenk in alle Richtungen bewegt, wobei die Verwachsungen auseinanderreißen. Die dabei entstehenden Einrisse der Gelenkkapsel heilen problemlos aus. Ein grundsätzlich anderes Verfahren besteht in einer Arthroskopie, wobei die Verwachsungen mit Hilfe feiner Instrumente entfernt werden. Die Erfolgschancen beider Methoden sind sehr gut. Allerdings beträgt die Behandlung auch nach einer Mobilisation oder einer OP oft noch viele Wochen. Als sehr hilfreich hat sich auch hier – wie bei der operativen Behandlung eines Risses der Roatorenmanschette – die Verwendung einer motorisierten Bewegungsschien, erwiesen.

Arthrose des Schultereckgelenks

Eine der häufigsten Arthrosen ist die Schultereckgelenksarthrose (Bild 10). Diese ist nicht immer schmerzhaft. Wenn stärkere Beschwerden bestehen, kann ins Schultereckgelenk ein Cortisonpräparat injiziert werden, wodurch die Schmerzen meistens verschwinden. Bei unzureichender Wirkung ist die operative Behandlung zu empfehlen, wobei eine Arthroplastik (Bild 11) in der Form durchgeführt werden kann, indem arthroskopisch ein Stück des Gelenks entfernt wird. Der Erfolg ist meist sehr gut.

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Bild 10
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Bild 11

Schäden des Kugelgelenks

Der Verschleiß (Arthrose) des Hauptgelenks der Schulter (Bild 12), eine Omarthrose, ist viel seltener als die Arthrose des Schultereckgelenks. Auch ist die Omarthrose im Vergleich zur Arthrose an Hüft- oder Kniegelenk nicht annähernd so häufig. Man kann zwischen einer primären und einer sekundären Arthrose unterscheiden. Als primär wird die Arthrose bezeichnet,wenn sie im Grunde verschleißbedingt ist, als sekundär, wenn sie als Folge einer anderen Gelenkerkrankung entstanden ist. Als Ursachen einer sekundären Arthrose des Kugelgelenks kommen Schäden nach einer Gelenkentzündung (einer Arthritis, Link zu Rheumatherapie), oder auch nach einer Durchblutungsstörung des Oberarmkopfs (Humeruskopfnekrose) in Betracht. Eine Nekrose (Durchblutungsstörung) des Oberarmkopfs tritt durch einen Verschluss der blutzuführenden Gefäße auf oder auch im Zusammenhang mit einer hoch dosierten Cortisonbehandlung. Es handelt sich um ein sehr seltenes Ereignis. Da der Knochen nicht mehr ernährt wird, verliert er seine Stabilität und bricht nach Wochen oder Monaten zusammen. Als Folge entsteht immer eine schwere Arthrose. Im Gegensatz zu einer subacromialen Bursitis und dem daraus resultierenden „Impingement-Syndrom“ kommt es bei Schäden des Schulterhauptgelenks zu Schmerzen in allen Bewegungsrichtungen und zwar sowohl, wenn der Arm z.B. in hängender Position gedreht wird, aber auch, wenn man den Arm anhebt. Es können schmerzlindernde Medikamente (z.B. Diclofenac oder Ibuprofen) kurzfristig helfen, Injektionen mit Cortison (in Form einer Kristallaufschwemmung) ins Kugelgelenk führen zumindest vorübergehend zur Schmerzfreiheit, dürfen aber wegen möglicher Nebenwirkungen wie zusätzlicher Knorpelschäden und Allgemeinwirkung mit Gewichtszunahme nicht häufig angewandt werden. Bezüglich einer Arthritis im Zusammenhang mit einer rheumatoiden Arthriti, muss zunächst die allgemeine Entzündung, deren Ursache in einer Störung des Immunsystems liegt, behandelt werden (Link zu Rheumatherapie). Eine durch Bakterien versursachte Arthritis lässt sich aufgrund ihrer Agressivität nicht mit konservativen Mitteln beherrschen. Die einzige Methode, mit größter Wahrscheinlichkeit Beschwerdefreiheit zu erzielen, ist der Gelenkersatz. Man kann entweder nur die Gelenkfläche des Oberarmkopfs ersetzen (sog. Kappenprothese, Bild 12) oder eine Total-Endoprothese einzusetzen (Bild 12). Voraussetzung für beide genannten Operationen ist, dass die Rotatorenmanschette, insbesondere die Supraspinatussehne, intakt ist, da sonst das Schultergelenk keine Stabilität mehr hat. Die Folge wäre, dass der Arm nicht gehoben werden kann. Besteht eine Arthrose in Verbindung mit einem Defekt dieser Sehne, kann nur eine Spezial-Endoprothese helfen. Hierbei wird im Bereich des ehemaligen Oberarmkopfs eine Pfanne und an der Pfanne ein Kopf eingesetzt (Bild 13), was als „inverse“ (umgekehrte) Schulter-Endoprothese bezeichnet wird. Hiermit ist das Abspreizen des Arms wieder möglich. Die durch Bakterien bedingte Arthritis ist so aggressiv, dass immer eine Operation notwendig ist, die möglichst innnerhalb von Tagen durchgeführt wird. Hierbei muss die Gelenkinnnenhaut entfernt werden.

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Bild 12
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Bild 13

Luxation und Instabilität der Schulter

Luxation, d.h. Verrenkung, bedeutet, dass der Oberarmkopf aus der Schulterpfanne rutscht, was aufgrund der speziellen anatomischen Gegebenheiten der Schulter leichter als an irgendeinem anderen Gelenk möglich ist. Man unterscheidet zwischen „angeborenen“ und „erworbenen“ Luxationen, die meist traumatisch, d.h. verletzungsbedingt sind. Zu Beschwerden kommt es aber nicht nur bei einer kompletten Verrenkung, sondern auch bei einer Lockerung der Haltestrukturen der Schulter, was als Gelenkinstabilität bezeichnet wird. Eine traumatische Schulterluxation entsteht z.B. beim Sturz auf die Schulter oder durch erhebliche Krafteinwirkung auf den abgespreizten Arm. Der Oberarm rutscht fast immer nach vorne (sog. vordere Schulterluxation), viel seltener nach hinten aus dem Gelenk. Im Gelenk können dabei folgende Schäden auftreten: Abriss des labrum glenoidale, der Gelenklippe (Abb. 37 a, Bankartläsion,Labrum), knöcherner Defekt an der Pfanne (Abb. 37 b, Bankartläsion,knöchern), Einrisse oder Dehnungen der Gelenkkapsel, Mit konservativen Mitteln (krankengymnastisch) kann eine Verbesserung der Schulterinstabilität erreicht werden, indem diejenigen Muskeln gekräftigt werden, welche zur Stabilität der Schulter beitragen können. Bei der vorderen Verrenkung ist eine Kräftigung der „Innendreher“ des Oberarms erforderlich (musculus subscapularis, s. Anatomie), bei der hinteren Verrenkung ein Auftrainieren der „Außendreher“ (musculus infraspinatus). Außerdem muss der Patient Bewegungen vermeiden, welche die Luxation auslösen können: bei der vorderen Luxation darf der Arm nicht abgespreizt und gleichzeitig angehoben werden, bei der hinteren Luxation ist das Heben des Arms nach vorne und gleichzeitige Innendrehung zu vermeiden. Es gab und gibt eine Vielzahl an Methoden, das Schultergelenk durch eine Operation zu stabilisieren. Bei vorderer und hinterer Luxation ist es erforderlich, die überdehnte Gelenkkapsel und bestimmte Muskeln zu „raffen“. Bei der vorderen Luxation ist es der „Innendreher“ (Musculus subscapularis), bei der hinteren Luxation der „Außendreher“ (Musculus infraspinatus) des Oberarmkopfs. Wenn bei der vorderen traumatischen Luxation auch eine Verletzung im Pfannenbereich besteht, muss dieser Schaden ebenfalls behoben werden. Da die Gelenkkapsel meistens „ausgeleiert“ ist, muss diese gerafft werden (Bild 14).

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Bild 14

Die Heilungszeit der Gelenkkapsel beträgt wie bei allen Sehnennähten etwa 6 Wochen. In dieser Phase müssen Belastungen der Sehne vermieden werden.